Калий при миастении


Фармакотерапия при миастении и миастенических синдромах

Миастения — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся слабостью и патологической утомляемостью мышц. В основе его развития — нарушение нервно-мышечной передачи из-за блокады и лизиса ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны поликлональными аутоантителами. Выработка антител обусловлена генетической предрасположенностью к нарушениям иммунной системы. С этим связывают и поражение скелетных мышц типа полимиозита. У 70—90% больных обнаруживается патология вилочковой железы (гиперплазия, тимит, тимома).

Различают локализованную (окулярная, бульбарная, скелетная или туловищная) и генерализованную формы заболевания. При постановке диагноза учитывают нарастание слабости мышц к вечеру или после физической нагрузки, а также значительное уменьшение или полное исчезновение симптомов после введения 2 мл 0,05% раствора прозерина. На ЭМГ (с использованием метода ритмической стимуляции) выявляют миастеническую реакцию истощения.

Лечение. Назначают антихолинэстеразные препараты (АХЭП), которые увеличивают содержание ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, и предпринимают ряд мер, оказывающих влияние на иммунное состояние, — тимэктомию, лучевое воздействие на вилочковую железу, используют кортикостероидные препараты, иммунодепрессанты, плазмаферез и гемосорбцию.

АХЭП различаются по продолжительности действия (табл. 26), эффективности при разных формах болезни (калимин эффективнее при окулярной, а оксазил — при бульбарной и туловищной формах), по степени токсичности (нарастает в ряду; калимин, галантамин, оксазил, прозерин). Выбор АХЭП зависит от индивидуальной чувствительности больных.


Таблица 26. Динамика клинического эффекта антихолинэстеразных препаратов


Интервалы между приемами определяются продолжительностью действия препарата у каждого больного. Повторно принимать лекарства следует за 30—60 мин до предполагаемого прекращения действия предыдущей дозы. При замене препаратов следует учитывать, что по эффективности действия 1 табл. прозерина, калимина или оксазила соответствует 1 мл 0,05% раствора прозерина. Индивидуальная адекватная суточная доза в среднем составляет 3—9 табл. Эту дозу в отдельных случаях приходится увеличивать до 20 табл. В любом случае следует избегать назначения без предварительной проверки больших доз или комбинации АХЭП в связи с риском холинергического криза.

Чувствительность к АХЭП может значительно меняться. Это бывает при беременности, в менструальный период, при различных сопутствующих инфекциях, после тимэктомии, начала гормональной терапии, при ремиссии. Поэтому разовая и суточная дозы требуют постоянной корректировки. При передозировке АХЭП наблюдаются миоз, гиперсапивация, тошнота, диарея, частое мочеиспускание. Нарастает слабость мышц, появляются фасцикуляции, сначала в мышцах лица, глотки шеи, затем в мышцах плечевого пояса, наружных глазных мышцах и мышцах тазового пояса. Относительные противопоказания для назначения АХЭП: бронхиальная астма, стенокардия, тяжелый атеросклероз, эпилепсия. При передозировке АХЭП применяются холинолитики, чаще 0,1% раствор атропина сульфата по 1 мл подкожно.

Препараты калия улучшают синтез ацетилхолина и синаптическую передачу, пролонгируют действие АХЭП. Они показаны на всех этапах лечения. У больных с локальными формами заболевания и при стабильной длительной ремиссии их применяют в виде монотерапии, в других случаях — в составе комбинированного лечения. Назначают калия оротат (диорон, оронур) в таблетках по 0,5 г 3 раза в сут; калия хлорид в порошке или таблетках по 0,5— 1 г или 1 г или по 50 мл 4% раствора (10 мл 10% раствора) внутрь 2—3 раза в сут.: спиронолактон (верошпирон, альдактон) в таблетках по 25 мг 3—4 раза в день. Верошпирон противопоказан при мастопатии, гинекомастии, беременности, атриовентиркулярной блокаде и почечной недостаточности.

Тимэктомия улучшает течение миастении, поскольку при операции удаляется источник образования антител к ацетилхолиновым рецепторам и патологически активированных лимфоцитов. Тимэктомии в настоящее время придается решающее значение в лечении миастении. Показанием к тимэктомии служит неуклонное прогрессирование болезни, особенно в случае генерализованной формы с нарушением глотания, речи и дыхания. Подготовка к операции включает общеукрепляющую терапию, лечение сопутствующих заболеваний, иногда облучение вилочковой железы, кортикостероидные препараты, плазмаферез.

В качестве вводного наркоза предпочтительнее применять барбитураты кратковременного действия (гексенал, тиопентал натрия или оксибутират натрия), а в качестве основного анестетика — закись азота. Частота улучшения и ремиссии после тимэктомии достигает 70—90%, причем улучшение может наступить в течение 5 лет после операции. Нецелесообразно применять тимэктомию при стационарном течении легкой формы, а также при локальной глазной форме миастении. Противопоказанием к тимэктомии являются тяжелые декомпенсированные соматические заболевания. Смертность при тимэктомии сократилась до 0,8%.

Гамма- или рентгенооблучение вилочковой железы дает менее стойкий, чем тимэктомия, положительный эффект в 30—50% случаев. Лучевая терапия проводится в тех случаях, когда противопоказана тимэктомия (старческий возраст, инкурабельные соматические заболевания), при толерантности к медикаментозной терапии, до и после тимэктомии для стабилизации состояния больных (обычно 1—2 курса). Этот метод противопоказан детям и больным в периоде полового созревания.

Кортикостероидные препараты снижают уровень антител к ацетилхолиновым рецепторам, уменьшают проявления полимиозита и, по-видимому, улучшают нервно-мышечную проводимость. Показанием к их назначению служит недостаточная эффективность комбинированного лечения миастении другими средствами, а также период подготовки больных к тимэктомии. При тяжелых формах миастении преднизолон назначают ежедневно, а когда наступает значительное улучшение, через день с приемом всей суточной дозы натощак утром. Если не удается быстро перейти на прием препарата через день, можно назначать неравные дозы: например по четным числам 100 мг, по нечетным — 50 мг. Начальную дозу (60—150 мг в сут.) по мере улучшения состояния постепенно уменьшают (на 5 мг каждую неделю).

Поддерживающую дозу (50 мг в сут.) можно назначать несколько лет. Прием преднизолона через день позволяет избежать побочных явлений даже при длительном лечении. Поскольку при приеме преднизолона уменьшается содержание антител к ацетилхолиновым рецепторам и увеличивается выброс ацетилхолина, дозы АХЭП перед назначением преднизолона целесообразно несколько уменьшить, чтобы избежать холинергического криза. В отдельных случаях в начале лечения преднизолоном может наступить ухудшение состояния, поэтому начинать гормональную терапию следует в условиях стационара.

Побочные явления, отмечаемые при пролонгированной терапии преднизолоном: вирильное ожирение, гирсутизм, нарушение менструального цикла, синдром Иценко— Кушинга, психические расстройства. Возможны изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта, прободение нераспознанной язвы, нарушения водно-электролитного баланса. Для предотвращения побочных эффектов кортикостероидов назначают антациды (алмагель), диету с низким содержанием натрия, соли, углеводов, препараты калия.

Иммунодепрессанты снижают уровень антител к ацетилхолиновым рецепторам, корригируют реакции клеточного и гуморального иммунитета. Показанием к такому лечению служит недостаточная эффективность терапии при прогрессирующей миастении другими средствами. Азатиоприн (гшуран) в начале лечения назначают в небольших дозах (50 мг в сут). Каждую неделю дозу увеличивают на 50 мг. Максимальная суточная доза 2—3 мг/кг или в среднем 100—200 мг в сут. Эффект обычно отмечается в течение 2—3 мес у 79—80% больных.

При достижении эффекта дозу цитостатика постепенно уменьшают. Обычно азатиоприн назначают на фоне поддерживающей дозы преднизолона. Побочные явления: тромбо-, лейкопения, гепатит, панкреатит, присоединение вторичной инфекции (особенно при комбинации азатиоприна с преднизолоном), септицемия и др. В первые недели терапии азатиоприном необходимо исследовать периферическую кровь не реже 1 раза в 3 дня. При уменьшении числа лейкоцитов в периферической крови до 3— 3,5 * 109/л азатиоприн отменяют.

Циклофосфсшид при миастении назначают в дозе 1 мг/кг в сут., затем дозу постепенно увеличивают до 2—3 мг/кг в сут. до клинического улучшения, после чего дозу цитостатика уменьшают. Побочные явления: диспепсические и дизурические расстройства, лейкопения, алопеция, головокружение, ухудшение зрения. Циклоспорин тормозит активность Т-хелперов и Т-киллеров. Назначают его в средней дозе 3—5 мг в сут. Тактика изменения дозы такая же, как и при лечении другими цитостатиками.

Клиническое улучшение наступает раньше, чем при лечении азатиоприном, однако частота побочного действия в 2 раза выше, чем у азатиоприна. Метотрексат — высокотоксичный цитостатик. Применяют его лишь при тяжелых формах миастении, если неэффективна комбинация азатиоприна с преднизолоном. Начальная доза — 20 мг внутримышечно или внутривенно 2 раза в неделю, затем дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в неделю. Продолжительность курса 1—1,5 мес.

Улучшение состояния наблюдается у 50% больных. При достижении эффекта целесообразно перейти на прием менее токсичного азатиоприна. Побочные эффекты: тошнота, диарея, стоматит, алопеция, язвенное поражение кишечника, тромбоцитопения с геморрагическими осложнениями, токсический гепатит, поражение почек.

Иммуноглобулин при повторных внутривенных капельных вливаниях вызывает улучшение состояния у 70—90% больных. Оно наступает на 2—6-й день после начала лечения и продолжается от 3 недель до 3 мес. Это позволяет при обострении миастении выиграть время, необходимое для наступления эффекта других препаратов. Степень улучшения иногда такова, что удается вдвое снизить дозу кортикостероидных препаратов. Препараты иммуноглобулина вводят внутривенно ежедневно в течение 5 дней или 3 раза в неделю в течение 2—3 недель. Побочные эффекты наблюдаются редко: преходящая головная боль, отечность дистальных отделов конечностей. В 20—25% случаев, как и при начале лечения преднизолоном, наблюдается преходящее увеличение мышечной слабости.

Плазмаферез обеспечивает вымывание токсических циркулирующих иммунных комплексов, устраняет избыток АХЭ при холинергической кризе, снижает уровень холинэстеразы. Показания к плазмаферезу: обострение миастении, неэффективность кортикостероидной и иммунодепрессивной терапии, миастенический или холинергический криз, подготовка к тимэктомии при тяжелой миастении, ухудшение состояния после тимэктомии. Проводят 3—5 сеансов плазмафереза сначала через день, а потом 1 раз в неделю с заменой в зависимости от переносимости 1—2 л плазмы за сеанс (до 5—10 л за курс). Клинический эффект проявляется через несколько дней, он обычно нестоек и продолжается несколько месяцев. Осложнение плазмафереза — венозные тромбозы.

Гемосорбция — извлечение крови из вены, пропускание ее через адсорбент и вливание в локтевую вену. Обычно проводят 1 сеанс, при котором через адсорбент пропускают 6—10 л крови. Последующие сеансы неэффективны.

Энтеросорбция осуществляется путем назначения для приема внутрь волокнистого усольного адсорбента ваулена в дозе 50—60 мг/кг массы тела 3 раза в день (через 2 ч после еды и не ранее чем за 2 ч до очередного приема пищи) в течение 20 дней.

В последние годы изучаются и другие методы воздействия на иммунный статус больного миастенией: применение антилимфоцитарного и антитимусного глобулина, интерферона, спленэктомии, рентгеновского облучения селезенки, дренажирование грудного протока.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов

Информационный бюллетень

Myasthenia Gravis | Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

Что такое миастения?

Миастения - хроническое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, вызывающее слабость скелетных мышц, которая усиливается после периодов активности и улучшается после периодов отдыха. Эти мышцы отвечают за функции, связанные с дыханием и движением частей тела, включая руки и ноги.

Название myasthenia gravis, латинское и греческое происхождение, означает «серьезная или серьезная мышечная слабость.«Известного лекарства не существует, но при нынешних методах лечения большинство случаев миастении не столь« серьезны », как следует из названия. Доступные методы лечения могут контролировать симптомы и часто позволяют людям иметь относительно высокое качество жизни. Большинство людей с этим заболеванием имеют нормальную продолжительность жизни.

верх

Каковы симптомы миастении?

Отличительным признаком миастении является мышечная слабость, которая усиливается после периодов активности и улучшается после периодов отдыха.Определенные мышцы, такие как те, которые контролируют движение глаз и век, выражение лица, жевание, речь и глотание, часто (но не всегда) вовлечены в заболевание.

Начало заболевания может быть внезапным, и симптомы часто не сразу распознаются как миастения. Степень мышечной слабости, связанной с миастенией, сильно различается у разных людей.

Люди с миастенией могут испытывать следующие симптомы:

  • Слабость глазных мышц (глазная миастения)
  • опущение одного или обоих век (птоз)
  • Помутнение зрения или двоение в глазах (диплопия)
  • изменение мимики
  • затруднение глотания
  • одышка
  • Нарушение речи (дизартрия)
  • слабость в руках, кистях, пальцах, ногах и шее.

Иногда сильная слабость миастении может вызвать дыхательную недостаточность, что требует немедленной неотложной медицинской помощи.

верх

Что такое миастенический криз?

Миастенический кризис - это неотложная медицинская помощь, которая возникает, когда мышцы, контролирующие дыхание, ослабевают до такой степени, что людям требуется вентилятор, чтобы помочь им дышать. Это может быть вызвано инфекцией, стрессом, операцией или нежелательной реакцией на лекарства. Приблизительно от 15 до 20 процентов людей с миастенией испытывают хотя бы один миастенический кризис.Однако до половины людей могут не иметь очевидной причины миастенического кризиса. Доказано, что некоторые лекарства вызывают миастению. Однако иногда эти лекарства все же можно использовать, если более важно вылечить основное заболевание.

верх

Что вызывает миастению?

Антитела

Миастения - аутоиммунное заболевание, что означает, что иммунная система, которая обычно защищает организм от чужеродных организмов, по ошибке атакует сама себя.

Миастения вызвана ошибкой в ​​передаче нервных импульсов мышцам. Это происходит, когда нормальная связь между нервом и мышцей прерывается в нервно-мышечном соединении - месте, где нервные клетки соединяются с мышцами, которые они контролируют.

Нейротрансмиттеры - это химические вещества, которые нейроны или клетки мозга используют для передачи информации. Обычно, когда электрические сигналы или импульсы проходят по двигательному нерву, нервные окончания высвобождают нейромедиатор, называемый ацетилхолином, который связывается с участками, называемыми рецепторами ацетилхолина на мышцах.Связывание ацетилхолина с его рецептором активирует мышцу и вызывает сокращение мышц.

При миастении гравис антитела (иммунные белки, вырабатываемые иммунной системой организма) блокируют, изменяют или разрушают рецепторы ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что предотвращает сокращение мышц. Чаще всего это вызвано антителами к самому рецептору ацетилхолина, но антитела к другим белкам, таким как белок MuSK (Muscle-Specific Kinase), также могут нарушать передачу в нервно-мышечном соединении.

Вилочковая железа

Вилочковая железа контролирует иммунную функцию и может быть связана с миастенией. Он постепенно растет до половой зрелости, а затем становится меньше и заменяется жиром. В детстве вилочковая железа играет важную роль в развитии иммунной системы, поскольку отвечает за выработку Т-лимфоцитов или Т-клеток, особого типа белых кровяных телец, которые защищают организм от вирусов и инфекций.

У многих взрослых с миастенией вилочковая железа остается большой.У людей с этим заболеванием обычно есть скопления иммунных клеток в вилочковой железе, и у них могут развиваться тимомы (опухоли вилочковой железы). Тимомы чаще всего безвредны, но они могут стать злокачественными. Ученые полагают, что вилочковая железа может давать неверные инструкции развивающимся иммунным клеткам, что в конечном итоге заставляет иммунную систему атаковать собственные клетки и ткани и вырабатывать антитела к рецепторам ацетилхолина, создавая основу для атаки на нервно-мышечную передачу.

верх

Кто заболевает миастенией?

Myasthenia gravis поражает как мужчин, так и женщин и встречается у представителей всех расовых и этнических групп.Чаще всего поражает молодых взрослых женщин (до 40 лет) и мужчин старшего возраста (старше 60 лет), но это может произойти в любом возрасте, включая детство. Миастения не передается по наследству и не заразна. Иногда болезнь может возникнуть у более чем одного члена одной семьи.

Хотя миастения редко встречается у младенцев, плод может приобрести антитела от матери, страдающей миастенией гравис - состоянием, которое называется миастенией новорожденных. Неонатальная миастения обычно носит временный характер, и симптомы у ребенка обычно исчезают в течение двух-трех месяцев после рождения.Редко у детей здоровой матери может развиться врожденная миастения. Это не аутоиммунное заболевание, а вызвано дефектными генами, которые продуцируют аномальные белки в нервно-мышечном соединении и могут вызывать симптомы, аналогичные миастении гравис.

верх

Как диагностируется миастения?

Врач может провести или назначить несколько анализов для подтверждения диагноза миастения:

  • Физикальное и неврологическое обследование .Врач сначала изучит историю болезни человека и проведет медицинский осмотр. При неврологическом обследовании врач проверит силу и тонус мышц, координацию, осязание и выявит нарушения движений глаз.
  • Тест на эдрофониум . В этом тесте используются инъекции хлорида эдрофония для кратковременного снятия слабости у людей с миастенией. Препарат блокирует распад ацетилхолина и временно увеличивает уровень ацетилхолина в нервно-мышечном соединении.Обычно его используют для проверки слабости глазных мышц.
  • Анализ крови . Большинство людей с миастенией имеют аномально повышенные уровни антител к рецепторам ацетилхолина. Второе антитело, называемое антителом против MuSK, было обнаружено примерно у половины людей с миастенией гравис, у которых нет антител к рецепторам ацетилхолина. Анализ крови также может обнаружить это антитело. Однако у некоторых людей с миастенией нет ни одного из этих антител.Считается, что эти люди страдают серонегативной (отрицательные антитела) миастенией.
  • Электродиагностика . Диагностические тесты включают повторяющуюся стимуляцию нервов, при которой нервы человека многократно стимулируются небольшими импульсами электричества, утомляющими определенные мышцы. Мышечные волокна при миастении, а также при других нервно-мышечных заболеваниях не так хорошо реагируют на повторную электрическую стимуляцию, как мышцы нормальных людей. Электромиография одного волокна (ЭМГ), считающаяся наиболее чувствительным методом диагностики миастении, выявляет нарушение передачи от нервов к мышцам.ЭМГ может быть очень полезной при диагностике легких случаев миастении, когда другие тесты не выявляют отклонений.
  • Диагностическая визуализация . Диагностическая визуализация грудной клетки с использованием компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) может выявить наличие тимомы.
  • Исследование функции легких . Измерение силы дыхания может помочь предсказать, может ли дыхание нарушиться и привести к миастеническому кризису.

Поскольку слабость является обычным симптомом многих других заболеваний, диагноз миастении часто упускается или откладывается (иногда до двух лет) у людей, которые испытывают легкую слабость, или у тех людей, чья слабость ограничена лишь несколькими мышцами.

верх

Как лечится миастения?

Сегодня миастению в целом можно контролировать. Существует несколько методов лечения, которые помогают уменьшить и улучшить мышечную слабость.

  • Тимэктомия. Эта операция по удалению вилочковой железы (которая часто бывает ненормальной у людей с миастенией) может уменьшить симптомы и может вылечить некоторых людей, возможно, за счет восстановления баланса иммунной системы. Исследование, финансируемое NINDS, показало, что тимэктомия полезна как для людей с тимомой, так и для тех, у кого нет признаков опухоли.Клиническое испытание с участием 126 человек с миастенией без видимой тимомы показало, что операция уменьшила мышечную слабость и потребность в иммунодепрессантах.
  • Моноклональное антитело. Это лечение направлено на процесс, посредством которого антитела к ацетилхолину повреждают нервно-мышечный переход. В 2017 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило использование экулизумаба для лечения генерализованной миастении у взрослых с положительным результатом теста на антитела к рецепторам ацетилхолина (AchR).
  • Антихолинэстеразные препараты. Лекарства для лечения расстройства включают антихолинэстеразные агенты, такие как местинон или пиридостигмин, которые замедляют расщепление ацетилхолина в нервно-мышечном соединении и тем самым улучшают нервно-мышечную передачу и увеличивают мышечную силу.
  • Иммунодепрессивные препараты. Эти препараты улучшают мышечную силу, подавляя выработку аномальных антител. К ним относятся преднизон, азатиоприн, микофенолятмофетил и такролимус.Лекарства могут вызывать серьезные побочные эффекты и должны находиться под тщательным наблюдением врача.
  • Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин . Эти методы лечения могут быть вариантами в тяжелых случаях миастении. У людей могут быть антитела в плазме (жидкий компонент крови), которые атакуют нервно-мышечный переход. Эти методы лечения удаляют деструктивные антитела, хотя их эффективность обычно длится от нескольких недель до месяцев.
    • Плазмаферез - это процедура с использованием аппарата для удаления вредных антител из плазмы и замены их хорошей плазмой или заменителем плазмы.
    • Внутривенный иммуноглобулин - это высококонцентрированная инъекция антител, собранная от многих здоровых доноров, которая временно изменяет способ работы иммунной системы. Он работает путем связывания с антителами, вызывающими миастению, и удаления их из кровотока.

верх

Каков прогноз?

С помощью лечения большинство людей с миастенией могут значительно уменьшить мышечную слабость и вести нормальную или почти нормальную жизнь.

В некоторых случаях миастении может наступить ремиссия - временно или навсегда - и мышечная слабость может полностью исчезнуть, так что прием лекарств может быть прекращен. Стабильная, продолжительная полная ремиссия является целью тимэктомии и может произойти примерно у 50 процентов людей, подвергшихся этой процедуре.

верх

Какие исследования проводятся?

Миссия Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) состоит в том, чтобы получить фундаментальные знания о мозге и нервной системе и использовать эти знания для снижения бремени неврологических заболеваний.NINDS является составной частью Национального института здоровья (NIH), ведущего сторонника биомедицинских исследований в мире.

Несмотря на то, что миастения неизлечима, лечение этого расстройства улучшилось за последние 30 лет. Есть более глубокое понимание причин, структуры и функции нервно-мышечного соединения, фундаментальных аспектов вилочковой железы и аутоиммунитета. Технологические достижения привели к более своевременной и точной диагностике миастении, а новые и усовершенствованные методы лечения улучшили варианты лечения.Исследователи работают над улучшением лекарств, поиском новых способов диагностики и лечения людей и улучшением вариантов лечения.

Лекарства

Некоторые люди с миастенией плохо реагируют на доступные варианты лечения, которые обычно включают долгосрочное подавление иммунной системы. Новые лекарства тестируются отдельно или в сочетании с существующими лекарственными средствами, чтобы выяснить, являются ли они более эффективными в борьбе с причинами заболевания.

Диагностика и биомаркеры

Помимо разработки новых лекарств, исследователи пытаются найти более эффективные способы диагностики и лечения этого заболевания. Например, исследователи, финансируемые NINDS, изучают сборку и функцию связей между нервами и мышечными волокнами, чтобы понять фундаментальные процессы в нервно-мышечном развитии. Это исследование может выявить новые методы лечения нервно-мышечных заболеваний, таких как миастения.

Исследователи также изучают более эффективные способы лечения миастении, разрабатывая новые инструменты для диагностики людей с неопределяемыми антителами и выявления потенциальных биомаркеров (признаков, которые могут помочь диагностировать или измерить прогрессирование заболевания), чтобы предсказать реакцию человека на иммунодепрессанты.

Новые варианты лечения
Результаты недавнего исследования, проведенного при поддержке NINDS, предоставили убедительные доказательства преимуществ хирургического вмешательства для людей без тимомы - предмета, который обсуждался десятилетиями. Исследователи надеются, что это испытание станет моделью для тщательного тестирования других вариантов лечения, и что в других исследованиях будут продолжены исследования различных методов лечения, чтобы увидеть, превосходят ли они стандартные варианты лечения.

Вспомогательные технологии, такие как магнитные устройства, также могут помочь людям с миастенией контролировать некоторые симптомы заболевания.

верх

Где я могу получить дополнительную информацию?

Для получения дополнительной информации о неврологических расстройствах или исследовательских программах, финансируемых Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта, свяжитесь с Институтом мозговых ресурсов и информационной сети (BRAIN) по телефону:

BRAIN
P.O. Box 5801
Bethesda, MD 20824
800-354-9424
www.ninds.nih.gov

верх

Дополнительную информацию об исследованиях миастении, поддерживаемых NINDS и другими институтами и центрами NIH, можно найти в NIH Reporter ( projectreporter.nih.gov ), поисковая база данных текущих и прошлых исследовательских проектов, поддерживаемых NIH и другими федеральными агентствами. RePORTER также содержит ссылки на публикации и ресурсы из этих проектов.

Информацию также можно получить в следующих организациях:

Myasthenia Gravis Foundation of America, Inc.
355 Lexington Avenue, 15th Floor
New York, NY 10017
800-541-5454
www.myasthenia.org

Американская ассоциация аутоиммунных заболеваний
22100 Gratiot Avenue
Eastpointe, MI 48021
586-776-3900 или 888-852-3456
www.aarda.org

Ассоциация мышечной дистрофии
161 Н. Кларк, Suite 3550
Chicago, IL 60601
800-572-1717
www.mda.org

Национальная медицинская библиотека США
Национальные институты здравоохранения / DHHS
8600 Rockville Pike
Bethesda, MD 20894
301-594-5983
888-346-3656
www.nlm.nih.gov


Публикация NIH № 20-768


«Информационный бюллетень по миастении Гравис», NINDS, дата публикации март 2020 г.

Публикация NIH № 20-NS-768

Вернуться на страницу информации о миастении Gravis

См. Список всех публикаций NINDS

Другие форматы данной публикации

Myasthernia Gravis Брошюра (pdf, 420 кб)


Publicaciones en Español

Мястения гравис


Подготовил:

Офис коммуникаций и связей с общественностью

Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

Национальные институты здравоохранения

Bethesda, Мэриленд 20892

Материалы

NINDS, относящиеся к здоровью, предоставляются только в информационных целях и не обязательно представляют собой поддержку или официальную позицию Национального института неврологических расстройств и инсульта или любого другого федерального агентства.Консультации по лечению или уходу за отдельным пациентом следует получать после консультации с врачом, который обследовал этого пациента или знаком с историей болезни этого пациента.

Вся информация, подготовленная NINDS, находится в открытом доступе и может свободно копироваться. Благодарность NINDS или NIH приветствуется.

,

Myasthenia Gravis: сопутствующие расстройства

Myasthenia Gravis: сопутствующие расстройства

Домой, Поиск, Индекс, Ссылки, Патология, Молекулы, Синдромы,
мышцы, НМС, Нерв, Spinal, Атаксия, Антитела и биопсия, Информация о пациенте


Myasthenia Gravis: Другие ассоциации




Изменения размера тимуса

  • Тимома
  • Гиперплазия вилочковой железы
    • Общая частота: встречается у 60–80% пациентов с MG.
    • Положительные ассоциации
      • Младшие возрастные группы (<40 лет)
      • Женский> Мужской 4: 1
      • ассоциации HLA
      • Анти-AChR-антитела: высокий титр
      • Хромосомная связь: MYAS1; 6p21.3 11
        • Гаплотип 8.1: Наивысшая ассоциация с 2 копиями гаплотипа.
        • Локус, также связанный с увеличением титров анти-AChR антител
        • Локус близок к классу III и проксимальному классу I
        • Соседний локус в цис- может подавлять эффекты локуса MYAS1
        • Другой локус, связанный с MG: аллель гена класса II, DQA1 * 0101, взаимодействующий с полиморфизмом CHRNA1
    • Отрицательные ассоциации
    • Патология
      • Кортикомедуллярное соединение и продолговатый мозг с зародышевыми центрами
      • В-лимфоциты
        • Повышенная частота
        • Активировано
        • 2 схемы распределения
          • В-клеточные фолликулы с зародышевыми центрами (фолликулярная гиперплазия)
          • Распространяется по всей паренхиме мозгового вещества (диффузная гиперплазия)
      • Т-лимфоциты
        • Повышенная частота: CD4 + / CD8- и CD4- / CD8 +
        • Пониженная частота: CD4 + / CD8 +
        • Повышенные AChR-чувствительные или специфические клетки
      • Клетки плазмы: секретируют антитела против AChR
      • Вирус Эпштейна-Барра 14
        • Обычно присутствует в тимусе MG: большой или вовлеченный
    • Терапевтическое значение
      • Тимэктомия может способствовать долгосрочному клиническому улучшению MG у пациентов в возрасте до 50 - 55 лет
    • Другое иммунное заболевание с гиперплазией тимуса
  • Атрофия вилочковой железы: 20%
    • Обычно> 50 лет
    • Терапевтическое значение
      • Тимэктомия реже выполняется после 50-55 лет
  • Нормальный размер вилочковой железы: Гетерогенная группа
    • Антитела к тайтину в сыворотке крови
      • HLA DR7: повышенная частота
      • HLA DR3: пониженная частота
      • Anti-AChR антитела: средний титр
    • Нет антител к тайтину
      • HLA DR3: повышенная частота

Антитела против полосатых тканей 16

  • Миастения Gravis: у взрослых
    • Возрастные
      • Все пациенты MG: 30%
      • <20 лет: Редко; Связь с реакцией трансплантат против хозяина
      • > 60 лет: 55%
    • Тимома: частота встречаемости полосатых антител
      • + MG: 75%
      • + MG + Другой неврологический синдром: 87%
      • + Другой неврологический синдром, Нет MG: 29%
      • Нет MG или неврологического синдрома: 21%
    • MG особенности
  • Постепенное повышение титра: может указывать на рецидив тимомы
  • Другие расстройства
    • Аутоиммунные заболевания печени
  • Целевые антигены: разные

Myasthenia Gravis: Другие антитела

  • Антиядерные антитела: от 20% до 40%; ? чаще встречается у больных MG с тимомой.
  • Антитроидные (микросомы и тиреоглобулин; от 15% до 40%) и антитела к париетальным клеткам (от 10% до 20%)
    • Не связано с тимомой
    • Чаще встречается при окулярном МГ
  • Гладкие мышцы: от 5% до 10%
  • Ацетилхолинэстераза (AChE) 13
    • Общее в MG (48%)
    • Наиболее часто встречается в: Ocular MG
    • Более часто с антителами к тиреоглобулину
    • Другие иммунные нарушения: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Грейвса + аутоантитела щитовидной железы.
  • Ревматоидный фактор: от 10% до 40%
  • Кумба: 10%
  • Антилимфоциты: от 40% до 80%
  • Анти-тромбоциты: от 5% до 50%
  • Интерферон α 4
    • MG + Тимома: 74%; Повышенные уровни при рецидиве тимомы
    • Поздний МГ без тимомы: 33%
    • MG с ранним началом: 0%
  • ЛРП-4
  • Агрин
  • Коллаген XIII
  • IL12 4
    • MG + Тимома: 47 %%; Повышенные уровни при рецидиве тимомы
    • Поздний МГ без тимомы: 8%
    • MG с ранним началом: 2%
  • CRMP-5 / CV-2
  • Калиевый канал: Kv1.4
    • Частота
      • МГ: 12% -15%
      • Чаще встречается у молодых пациентов с MG: средний возраст 49 лет
    • Антигенный эптоп
    • Ассоциации
      • Более тяжелый MG
      • Бульбарное участие
      • Миастенический криз
      • Тимома
      • Сопутствующий
        • Миокардит
          • Аритмии: летальные
          • Начало: от 1 до 18 лет после начала MG
        • Миозит
      • Ответ на лечение: на ингибиторы кальциневрина (циклоспорин; такролимус).
  • TRPC3: чаще встречается с тимомой
  • Вирус Эпштейна-Барра, ядерный антиген типа 1 (EBNA-1) 17
    • Тип IgG
    • Связано с MG, дебют <50 лет (31%)
      • ИЛИ 3.1 по сравнению со старым MG
      • В 2 раза чаще, чем контрольные
    • К патологии тимуса отношения не имеет
    • Антитела к тайтину: частота снижена.
    • Инфекция вируса EB: развивается через 2–4 месяца; Сохранять всю жизнь
    • ДНК вируса EB обнаружена в гиперпластическом тимусе
    • Антитела против EBNA-1 также фактор риска: рассеянный склероз; Ревматоидный артрит; SLE

Миастения и системные расстройства

  • Щитовидная железа: нарушения у ~ 15% пациентов с MG
    • Гипертиреоз встречается чаще, чем гипотиреоз
    • Оба могут усугубить MG
    • Исследование щитовидной железы: всегда показано при обследовании MG
    • Аутоиммунное заболевание щитовидной железы (8% MG) 19
      • Болезнь Грейвса: наиболее часто встречается
      • MG Начало: Младший
      • Женский
      • MG тип: глазной или мягкий; Гиперплазия тимуса
  • Другие аутоиммунные заболевания: повышенная заболеваемость
    • Ревматоидный артрит
    • Красная волчанка 20
      • Самки
      • Возраст начала: средний 4-й десяток; От 18 до 72 лет
      • АЧР Аб +: 94%
      • SLE особенности
        • Артрит (88%)
        • Более раннее начало и менее тяжелое, чем в среднем
        • Антитела: антикардиолипин; Волчаночный антикоагулянт
    • Воспалительная миопатия: BCIM
    • Злокачественная анемия
    • Оптический нейромиелит 18
      • С антителом к ​​аквапорину 4 (AQP4) (85%)
      • После> до начала MG (96%)
      • суки
      • MG Начало: Несовершеннолетние или молодые взрослые
    • Лабораторный скрининг: по признакам у отдельных пациентов
  • Трансплантация костного мозга: болезнь трансплантат против хозяина (РТПХ)
    • Предыстория cGVHD
    • Начало MG: связано с прекращением приема иммунодепрессантов
    • Анти-AChR-антитела: присутствуют
    • OX40 + CD4 + Т-клетки: повышены
    • Лечение: преднизон; Иммуносупрессия 6
  • Инфекции
    • Текущие MG: обострение симптомов при активной инфекции
    • ассоциации ВИЧ
      • Мало случаев зарегистрировано
      • Начало: Ранняя стадия болезни; Количество CD4> 200
      • Течение болезни
        • Может быть преходящим (в месяцах) со спонтанной ремиссией
        • Улучшается при прогрессирующем иммунодефиците
      • Антитела к AChR: положительные в 50%, часто с низким титром
      • Тимус
        • Гиперплазия необычная
        • ВИЧ может быть связан с тимитом через зародышевые центры В-клеток
    • Вирус Западного Нила
      • Myasthenia gravis (AChR Ab +) наступает через 3-7 месяцев после заражения WNV
  • Медикаментозное лечение: многочисленные лекарства могут усугубить MG.
    • С антибиотиками
      • Использовать в соответствии с указаниями при конкретной инфекции
      • Внимательно следить
      • Изменить при увеличении слабости
  • Беременность и MG 3
    • Краткосрочные
      • Курс МГ при беременности: непредсказуемо
        • Хуже: от 20% до 33%
        • Улучшено: с 20% до 30%
        • Без изменений: от 40% до 60%
      • Обострения
        • Наиболее часто: 1-й или 2-й триместр и 1-й послеродовой месяц
        • Повышенный риск: инфекции; Более короткий анамнез MG: декремент RNS; Более тяжелый MG
      • Корреляция между тяжестью MG до беременности и течением во время беременности: некоторые исследования
    • Долгосрочные: не влияет на прогноз MG
    • Влияние беременности на ребенка
      • Связано с
      • Нет увеличения количества самопроизвольных абортов
      • ? Больше перинатальных смертей с аномалиями плода
    • Беременность
      • Преждевременный разрыв плодных оболочек: повышенный
      • Кесарево сечение: Повышенная частота
    • Лечение
      • Сейф: антихолинэстераза; Кортикостероиды; Плазменный обмен; Человеческий иммунный глобулин
      • Незначительный риск (использовать с осторожностью): азатиоприн не имеет явного тератогенного действия;
      • Некоторый риск (использовать с осторожностью)
        • Циклоспорин A: связан с увеличением числа самопроизвольных абортов и преждевременных родов
      • Повышенный риск: вероятно, не следует использовать метотрексат во время беременности.
    • Кормление грудью: лечение
      • Сейф
        • Антихолинэстераза: высокие дозы могут вызывать желудочно-кишечные расстройства у новорожденных.
        • Кортикостероиды; Плазменный обмен; Imunoglobulin
      • Небезопасно: иммунодепрессанты могут вызывать иммуносупрессию у новорожденных.

Приобретенный MG: генетические ассоциации 1, г. 2



Риск семейного рецидива
  • Частота у родственников больных: 0.От 4 до 4%
    • Распространенность среди кавказцев без семейного анамнеза: 1/10 4
  • Форма наследования: Сложная
Ацетилхолиновый рецептор
  • α-субъединица АХР: HB * 14
    • Динуклеотидный CA-повтор
    • Находится в 1-м интроне гена
    • Присутствует в ~ 20% антител + пациентов с MG
  • Более сильная ассоциация при HLA: DQA1 * 0101 ± DQA1 * 0501
HLA: ассоциации миастении с грависом 7
  • Общие: HLA-DR3 B08 A1 расширенный предковый гаплотип
    • HLA-B * 08 (rs7750641): аллель основного риска
    • Связано с подтипом MG
      • Раннее начало (молодые люди)
      • Женщины
      • При гиперплазии тимуса
    • Тот же гаплотип, связанный с другими аутоиммунными заболеваниями человека
      • Системная красная волчанка
      • Целиакия
      • Сахарный диабет I типа
      • Аутоиммунный тиреоидит
    • ? Механизм: неантиген-специфическая иммунная дисрегуляция
  • Аллели HLA класса I
    • B8: Ассоциация черных
    • Bw46: Ассоциация на китайском языке
    • A1
  • DR: Класс II
    • DR3: + Ассоциация MG 5
      • Доминирование женщин (80%)
      • Раннее начало: <40 лет
      • Гиперплазия тимуса
      • Анти-AChR антитела: средний или высокий титр
    • DR7
    • DR9
    • DR16: MG + гиперплазия тимуса
    • DRB1 * 16: Положительная ассоциация
    • DRB1 * 0701: Отрицательная ассоциация
    • DR52a (DRB3 * 0101)
      • Аллель класса рестрикции для распознавания Т-клетками Эпитоп e-AChR (аминокислоты 201-219)
    • Нет ассоциации с ДР: Тимома
  • DQ: Класс II
    • DQA1 Domain 1: - Все MG; Связанные с тимомой у азиатов
    • DQB1 Домен 2: Раннее начало; Гиперплазия тимуса
    • DQB1 Домен 3: + Все MG
    • DQB1: положение 57 аминокислот
      • Аланин
      • валин
      • Аспарагин и серин: нет ассоциаций MG
      • Аспартат: защитное действие против инсулинозависимого сахарного диабета (IDDM)
    • Внешняя ссылка: DQ
  • Другие HLA-связанные гены, ассоциированные с MG

Приобретенный MG: другие гены
  • Факторы некроза опухоли α и β
    • Антитело к титину: гомозиготное по аллелям TNFA * T1 и TNFB * 2
    • MG с ранним началом и антитела к тайтину: аллели TNFA * T2 и TNFB * 1
  • Белковая тирозинфосфатаза нерецепторного типа 22 (PTPN22; rs2476601) 12
    • Действия
      • Подавляет активацию Т-клеток
      • Ингибирует продукцию интерлейкина-2 (ИЛ-2)
    • PTPN22 с усилением функции + 1858T (+) (полиморфизм C1858T) генотипы: предрасположены к множественным аутоиммунным заболеваниям
      • MG ассоциации
        • Ранняя (нетимоматозная) миастения гравис (MG)
        • Немецкие кавказцы: MG
        • , ассоциированный с тимомой
        • Антитела к тайтину
      • Другие ассоциации болезней: Восприимчивость к IIM
      • Механизм:? Препятствует индукции центральной толерантности
  • Т-клеточная регуляция
    • Промоторная область галектина-1 (LGALS1)
  • Гистамин-N-метилтрансфераза (HNMT) 21
    • Аллель A939G SNP: избыточно представлен в MG с антителами против AchR и против титина
    • Носитель аллеля
    • G + гомозиготность по C314C дикого типа: защита от MG и разработка антител против AchR
  • TNFAIP3-взаимодействующий белок 1 (TNIP1)
    • Нижние уровни в MG при тимоме
    • Уровни повышены после тимэктомии
  • Мембранный рецептор CTLA-4 / CD152
    • + 49A / G вариант кодирования
      • MG, связанный с тимомой
      • + 49G (+) Генотип: чаще встречается с поздним дебютом MG (> 60 лет)
    • SNP в -1772T / C и -1661A / G перед CTLA-4: шведская ассоциация MG
    • Ипилимумаб и другие ингибиторы контрольных точек
  • AIRE 22
    • Чувствительность к MG: полиморфизм Rs3761389 у китайских пациентов (OR = 1.3)


молекул HLA

Ассоциации болезней HLA
HLA-B27 Рейтера
Анкилозирующий спондилоартрит
HLA-DR4 Ревматоидный артрит
Синдром Шегрена
Гигантоклеточный артериит
Лайм-артрит
HLA-DR3 SLE
Дерматомиозит
CREST
HLA-B8 Миастения Гравис
Болезнь Грейвса
Хронический активный гепатит
HLA-A3 Рассеянный склероз
Гемохроматоз


Вернуться к Миастения

Список литературы
1.J Neuroimmunol 1996; 65: 125-131, Биомед Рес Инт 2013; 2013: 404 900 10.

болезней - MG - верхний уровень

Миастения Gravis (MG)

Загрузите наш информационный бюллетень о миастении (MG)

Что такое миастения?

Миастения (MG) - это аутоиммунное заболевание, которое возникает, когда иммунная система атакует собственные ткани организма. В MG эта атака прерывает связь между нервом и мышцей - нервно-мышечное соединение .Миастения гравис характеризуется

аутоантитела против рецептора ацетилхолина (AChR-Ab) или против рецептор-ассоциированного белка, называемого мышечно-специфической тирозинкиназой (MuSK-Ab)

Существует две клинические формы миастении: глазная и генерализованная. При глазной миастении гравис мышечная слабость часто сначала проявляется в мышцах век и других мышцах, контролирующих движение глаза (экстраокулярная мышца). При генерализованном MG слабость затрагивает глазные мышцы и различные комбинации рук, ног и дыхательных мышц.

Миастения - относительно редкое заболевание, с распространенностью около 14 случаев на 100 000. 1,2 MG может возникнуть в любом возрасте; данные показывают, что пик среди женщин приходится на второе десятилетие жизни, а среди мужчин старшего возраста - от шестого до восьмого десятилетия. 3 Аутоиммунная ювенильная миастения гравис составляет от 10% до 15% диагностированных случаев в Северной Америке. 4

Болезнь впервые появилась в медицинских отчетах в 1672 году, но не получила своего названия, которое буквально означает «серьезная мышечная слабость», до 1880-х годов.

Каковы симптомы MG?

MG вызывает слабость в мышцах, контролирующих глаза, лицо, шею и конечности. Симптомы включают частичный паралич движений глаз, двоение в глазах и опущенные веки, а также слабость и утомляемость шеи и челюстей с проблемами жевания, глотания и удерживания головы. Отличительным признаком заболевания является колеблющаяся степень и переменное сочетание слабости глазных, бульбарных, конечностей и дыхательных мышц. Эти симптомы могут проявляться не всегда и могут неоднократно переходить от легкой к тяжелой.Колебания симптомов - важная особенность, которая помогает неврологам отличать MG от других заболеваний. В конце концов, диагноз MG может быть установлен как клиническим, так и серологическим тестированием (см. Диагностика). 5

Для получения дополнительной информации см. Признаки и симптомы.

Что вызывает MG?

Причина MG неясна. Исследователи подозревают, что вирусы или бактерии могут вызвать аутоиммунный ответ; вилочковая железа, кажется, также иногда играет роль в заболевании.Примерно от 10% до 15% людей с MG имеют лежащую в основе тимому, опухоль тимуса. Врач может порекомендовать резекцию тимуса, химиотерапию и лучевую терапию.

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы встречается у 3–8% пациентов с MG. Скрининг патологий щитовидной железы должен быть частью первоначальной оценки.

Хотя MG не передается по наследству, генетическая предрасположенность, по-видимому, играет роль в нем и других аутоиммунных заболеваниях. Для получения дополнительной информации см. Причины / Наследование.

Какова прогрессия MG?

MG поддается лечению препаратами, которые подавляют иммунную систему или усиливают сигналы между нервом и мышцами. Во многих случаях также могут помочь операции и другие процедуры. Большинство людей, страдающих этим заболеванием, могут справиться со своими симптомами и вести активный образ жизни, а у некоторых наблюдается многолетняя ремиссия. Примерно в 10–15% случаев MG начинается в детстве ( ювенильное начало ), которое имеет тенденцию к медленному прогрессированию и имеет высокую частоту ремиссии.

Каков статус исследований MG?

ученых из разных стран мира, поддерживаемых MDA, работают над выявлением многочисленных аспектов MG, от выявления возможных причин и спусковых механизмов до понимания молекулярных основ болезни и разработки конкретных стратегий лечения. Для получения дополнительной информации см. Исследования.

Истории семей, живущих с MG, можно найти в наших историях о MG в Strongly, в блоге MDA .

Список литературы
  1. Общие сведения о лечении нервно-мышечных заболеваний.Институт IQVIA. Парсиппани, штат Нью-Джерси. (2018).
  2. Карр, А.С., Кардвелл, К.Р., Маккаррон, П.О. и МакКонвилл, Дж. Систематический обзор популяционных эпидемиологических исследований по Myasthenia Gravis. BMC Neurol. (2010). DOI: 10.1186 / 1471-2377-10-46
  3. Boldingh, M. I. et al. Повышенный риск клинического проявления миастении в послеродовом периоде. Неврология (2016). DOI: 10.1212 / WNL.0000000000003339
  4. Эндрюс, П. И. Аутоиммунная миастения в детстве. Семинары по неврологии (2004). DOI: 10,1055 / с-2004-829591
  5. Кизи, Дж. К. Клиническая оценка и лечение миастении. Мышцы и нервы (2004). DOI: 10.1002 / mus.20030
.

Смотрите также